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丹寨县人民医院始终坚持以“人民健康为中心”，充分履行慢性病预防控制职能，“五举措”做好慢病管理工作，全力保障县域内群众身体健康和生命安全。
一是智慧就医，提高精度。以区域医疗机构为中心，建成了黔东南州首个县——乡——村——个人“四位一体”的慢性病管理信息系统，县域内县、乡、村慢病患者信息共享、检验检测数据互认、规范化同质化的统一管理。实现服务模式从“医疗为中心”向“健康管理与防治为中心”转变，目前该系统已为4.22万名慢性病患者服务，累计监测8.57万次。
二是县乡共建，提高速度。优化县域医疗卫生资源配置，启动高血压、糖尿病县乡共建工作，成立了以县医院、兴仁镇卫生院、村卫生室的“两病”防治医疗卫生体系。建立以技术合作为枢纽，学科分级诊疗为核心，围绕县乡科室共建一盘棋推进，实现县、乡同质化服务。
三是全程管控，提高密度。针对首次确诊的慢性病患者给予建档立卡，追踪记录，住院病人主动管理会诊机制，针对住院出院病人进行定期管理，根据出院患者的情况，定期开展随访服务，帮助患者记录运动、饮食、用药、慢病指标监测数据。建立“随访通”系统，开创患者院外随访管理的新局面，有效打通了院内院外一体化全病程管理的最后一道数据屏障。
四是专题培训，增强厚度。紧盯公共卫生服务项目的重点、难点，持续加强县乡村三级医护人员培训力度，每年开展丹寨县基层卫生服务能力提升培训，免费接收各卫生院学习人员。结合卒中中心、胸痛中心、创伤中心等中心建设契机，持续组队“送学到乡”，开展专项培训，提升基层医务人员诊疗水平，加速提质县域医疗服务能力，努力让群众享受到更加便捷、高效、经济的医防结合服务。
五是宣传教育，提高广度。在深入家庭开展医师签约服务中，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进工作，降低人群主要危险因素，控制辖区慢性病的发病率和死亡率。截至目前，共计组建14支医疗队到雅灰乡、排调镇、扬武镇等开展免费义诊、健康宣教等36次。家庭医师签约团队进村入户开展健康体检、宣教等16次。
供稿 丹寨县人民医院 龙旻
一审 王娟（实习）
二审 石开恒
三审 陈玉佳
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